Critiques et autocritiques. A propos de la Classification internationale des soins primaires (CISP).


Par Michel Roland et Marc Jamoulle, Décembre 1996

Texte adapté du Chapitre 8 de l'ouvrage Approche Taxinomique en Médecine de Famille,
Michel Roland, Marc Jamoulle & Bernard Dendeau, Care Editions asbl, 1996.


Contenu
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Résumé
Mots clefs
La CISP, un outil au service d'une autre connaissance en médecine de famille
Les paradigmes scientifiques et le paradigme classificatoire
Le normal et le pathologique
Le catégoriel et le dimensionnel
Références


Résumé

Posant la Classification Internationale des Soins Primaires et sa terminologie standardisée et classifiée comme un outil de connaissance approfondie de la réalité médicale de premier recours, les auteurs en approchent les limites tant pragmatiques que philosophiques.

Mots clefs

Médecine générale/ de famille - Classification - Terminologie - Epistémologie

La CISP, un outil au service d'une autre connaissance en médecine de famille

La Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) 1 est le fruit d'un long cheminement conceptuel. De nombreux médecins généralistes d'Europe du nord y ont contribué depuis les années soixante-dix. Orientée vers le patient et traitant de l'ensemble patient médecin, elle permet de collecter les informations qui émergent au premier niveau de soin et est un moyen d'analyse opérationnelle des activités de santé de base.

Fondée sur une vision dynamique du traitement de l'information elle permet de collecter l'activité par épisode. Son primum movens a été la recherche en médecine de famille. Elle s'oriente maintenant vers la collection d'information nécessaire à la tenue du dossier médical personnel . Grâce au développement de la terminologie et à sa compatibilité avec la Classification internationale des maladies (CIM-10) elle permettra l'échange d'information entre les niveaux de soins.

Choisir une classification de codage pour les soins primaires est un acte éminemment politique et philosophique. La connaissance du domaine unitaire qu'est la rencontre de l'homme dans son quotidien ne souffre pas la parcellisation induite par le recours à la technologie.

Les travaux du Comité de Classification de la Wonca (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, organisation scientifique mondiale des médecins généralistes/médecins de famille) font maintenant autorité. L'International Classification of Primary Care ( ICPC -1) 2 ou Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) est devenue un standard. Elle a démontré ses capacités à traiter l'information médicale de façon dynamique, tant en recherche clinique qu'en organisation du travail. Traduite en plus de vingt langues, elle a permis d'étendre de façon extraordinaire le champs de la connaissance dans le domaine de la médecine de famille et a fait l'objet d'innombrables publications 3 4 5 .

Cette classification est centrée sur l'homme et ses problèmes de santé. Elle est multidimensionnelle puisqu'elle reconnaît la souffrance biologique mais aussi psychologique et sociale. Elle permet de montrer et d'analyser la réponse des acteurs producteurs de soins de santé que sont les médecins à la demande de leurs patients. Elle pourra donc être utile au développement d'une informatique médicale de qualité au service des patients.

Après avoir testé cet outil et avoir apporté notre pierre aux processus de validation de la CISP, nous avons décidé de l'utiliser dans le cadre du développement d'un dossier de santé informatisé à l'usage des Maisons Médicales de Belgique. Il fallait donc un outil qui rejoigne les nécessités de la clinique et de la recherche. Les informations médicales notées dans le dossier devaient être lisibles à la consultation, accessibles pour la gestion du dossier, utilisables pour l'enseignement et l'assurance de qualité, transférables vers l'extérieur et analysables pour la recherche.

Utilisant les règles de la documentologie6 , nous avons alors élaboré une terminologie médicale normalisée et classifiée selon la CISP, l'idée étant de fournir un outil de communication clinique et de recherche utilisable dans toute la francophonie, qui soit en évolution constante et qui ambitionne de devenir un véritable thesaurus de médecine de famille.

L'ouvrage de terminologie que nous avons élaboré et dont cet article est largement issu, forme la base du livre « Approche taxinomique en médecine de famille 7 » . Cette terminologie est un repère ponctuel dans un long cheminement conceptuel. Elle est à prendre comme telle, résultat optimal en l'état actuel de nos connaissances, des outils pré-existants (la CISP et le « Multi Language Layer3 »), des besoins cliniques et thérapeutiques, et de la nécessité d'une comparabilité internationale, intra- et inter-utilisateurs. Sa visée est essentiellement opérationnelle avec toute la réduction de la réalité que cette démarche pragmatique entraîne.

Au début de ce siècle, Karl Popper 8 disait déjà : « Je conçois les théories scientifiques comme autant d'inventions humaines, comme des filets destinés à capturer le monde ... Ces théories ne sont jamais des instruments parfaits. Ce sont des filets rationnels, créés par nous, et elles ne doivent pas être confondues avec une représentation complète de tous les aspects du monde réel, pas même si elles sont très réussies, pas même si elles semblent donner d'excellentes approximations de la réalité ». C'est de cette modeste façon que nous voudrions définir notre outil : un essai de description systématisé de ce qui amène un patient à consulter son médecin de famille, de la boîte noire que constitue leur rencontre et de ce qui peut en sortir, sans pour autant pénétrer la nature profonde de ces éléments relatifs à l'humain et à la communication autant qu'à la science positive.

Le concept d'optimalité (le mieux avec les moyens dont on dispose) se relie à celui de relativité, et les critiques (positives et négatives) que l'on peut porter sur notre thesaurus sont nombreuses, découlant souvent d'ailleurs de sa nature classificatoire, témoin d'un certain paradigme. Nous les assumons pleinement et désirons même les porter à la discussion et à la confrontation .


Les paradigmes scientifiques et le paradigme classificatoire

La médecine a toujours été une science hybride, mélangeant exactitude et humanité, avec le dessein d'un mélange parfait de ces deux ingrédients ressentis comme antagonistes. Le problème difficilement soluble est : « Comment utiliser le modèle scientifique classique en tenant compte de la spécificité de l'homme comme objet d'étude ? Comment déterminer cet objet à travers sa construction et sa délimitation ? ». Des réponses satisfaisantes n'existent que depuis peu, hypothétiques mais heuristiques, solides mais partielles. C'est tout l'intérêt d'une approche telle celle de l'anthropologie clinique de Jean Jean Gagnepain 9 .

Thomas Kuhn 10 a montré que l'on peut se placer sous deux angles différents pour décrire l'histoire de la pensée scientifique. Le premier s'intéresse au contenu des inventions et examine la manière dont les découvertes se succèdent dans un processus d'accumulation progressive. Le second s'interroge sur l'activité de recherche elle-même et la façon dont elle se développe. Dans cette perspective, le développement de la science apparaît comme un processus discontinu consistant à remplacer un paradigme considéré comme dominant par un nouveau radicalement inconciliable avec le premier.

Dans « Les Mots et les Choses 11 » Michel Foucault démontre comment aux 17e et 18e siècles, la grille du savoir, c'est l'histoire naturelle. Il faut voir, analyser, pour décrire la chose. On enlève la fable et la légende, archétypes de la connaissance antérieure. On « purifie ». On épingle et on décrit à travers la structure. C'est l'entomologie de Linné et l' « Histoire Naturelle » de Buffon. On met de l'ordre dans les vivants à travers le système et la méthode. Cette forme de savoir va donner des écrits, des archives, l'idée de classement, d'organisation dans les bibliothèques. On crée les catalogues, les répertoires, les inventaires. Et c'est cet ordre-là, « classer », qui sera légué au 19e, puis à notre 20e siècle. Le savoir des 17e et 18e siècles, à travers l'histoire naturelle, se fait également par la nomination du visible. Il y a le privilège de la vue avec les instruments d'optique comme le microscope. Observer, c'est se contenter de voir. L'histoire naturelle est aussi une science, donc une langue, à travers la mathésis de l'ordre qui décrit le visible. Classer et parler partent du même processus de représentation.

C'est au 19e siècle qu'on aborde la vie comme objet de connaissance et à ce moment, le classement sera continué par l'anatomie comme processus de savoir. La structure épinglée des insectes de Linné laisse la place à l'étude de l'organisme. Ainsi, au 19e siècle, le savoir devient la connaissance de l'homme. L'homme est l'objet, le fondement de tout savoir, ce qui entraîne des difficultés car, du fait de sa position comme objet et sujet de sa propre connaissance, on assiste au morcellement du champ du savoir si cohérent à l'époque classique. Il s'agit donc, on le voit bien, d'analyse qualitative (classer) et quantitative (mathématiques).

La modernité est aussi caractérisée par une vision mécaniste du monde à laquelle Descartes est à jamais associé. Le monde devient analogue à une mécanique d'horlogerie. La nature n'est plus contemplée de l'extérieur mais devient quelque chose que l'on utilise. Comme la théorie a pour effet la maîtrise, il y a un nouveau rapport à la nature. Dans ce sens on peut dire que la science contemporaine (de même d'ailleurs que la psychologie scientifique) reste une techno-science. L'objet de cette science sera l'homme mais avant de devenir objet scientifique, il doit être « modélisé » c'est à dire devenir objet technique. Dans ce sens du terme scientifique, on ne peut élaborer un discours sur l'homme qui ne soit « construit ». Le critère de vérité est l'expérimentation. C'est le règne du pragmatisme scientifique.

Ainsi la science moderne apparaît comme une théorie de la machine et le scientifique moderne un ingénieur. On peut rappeler ici l'idée exposée dans l'« Homme-Machine » de La Mettrie. La notion d'organisation et l'anatomie comparée guideront durant les 18e et 19e siècles l'introduction du corps humain dans la biologie, et l'assimilation de la nature humaine dans un nouveau paradigme incluant la comparaison à l'animal.

Il n'y à pas longtemps que les concepts de chaos et de complexité se sont imposés en science à côté de ceux d'ordre et de simplicité. Et effectivement « les choses ne sont pas aussi simples », l'homme non plus devrait-on ajouter. Mais notre modèle médical prééminent, paradigme dominant du 20e siècle, concrétisé par l'hospitalo-centrisme, est encore celui des siècles passés : cartésianisme, rationalisme, linéarité causale, mécanisme, positivisme, réductionnisme, vision et description ... probablement en raison des grands succès de celui-ci par rapport à l'ancien paradigme obscurantiste et théocentrique du Moyen-Age, sur le plan explicatif et sur le plan de l'efficacité pragmatique.

Ce modèle montre cependant partout ses limites et parfois ses échecs, ne fût-ce que sur le plan économique, par négligence de l'homme sujet. Le modèle CISP est bien entendu l'héritier du paradigme dominant notamment dans son aspect classificatoire. Mais son centrage permanent sur le malade plutôt que sur le médecin, sur le problème plutôt que sur le diagnostic, sur l'opérationnalité plutôt que sur la connaissance, sur le sujet plutôt que sur l'objet, sur l'écouter autant que sur le voir, sur la globalité plutôt que sur le découpage, ... en font une ébauche d'outil d'un nouveau paradigme de la médecine, holistique, simultanément science exacte et science humaine, qui essayerait d'échapper à une biologie univoquement rationnelle basée sur la simple description analytique.


Le normal et le pathologique

Le pathologique est la condition incontournable de l'explication du normal. Dans ces conditions, la clinique a un statut expérimental autant que thérapeutique. Cette clinique expérimentale concerne principalement mais pas uniquement la pathologie des fonctions dites supérieures de l'homme. Dans sa condition expérimentale, notre clinique du quotidien, à visée thérapeutique, permet d'identifier, c'est à dire de déconstruire, ce qui chez le normal résiste à l'analyse pathologique classique, et fournit ainsi l'opportunité de constituer un modèle heuristique du normal, grâce aux dissociations qu'elle permet d'expérimenter. C'est en quelque sorte l'extension du principe cher à Sigmund Freud d'un éclairage de la structure, cachée comme telle, du normal par le biais du pathologique : la « patho-analyse 12 » . La « biologie » freudienne ne se ramène pas seulement à l'anatomie, mais elle se centre sur l'analyse (la psychanalyse pour les fonctions supérieures et les problèmes de santé mentale) où l'étude de la fonction sera dépassée par l'étude de la personnalité profonde du sujet liée à son histoire. C'est cette même théorie de la démarche clinique, thérapeutique et expérimentale, qui nous guide souvent, sans le savoir, dans les tentatives de résolution des problèmes pathologiques complexes en éclairant du même coup d'une nouvelle lumière l'état de normalité.

Le pathologique révèle la structure ou la problématique humaine du normal (la patho-analyse). Même en dehors des processus psychiques, le symptôme n'a pas nécessairement sa source au lieu de sa manifestation, dans une visée éventuellement compensatoire, et qui peut nous devenir explicative. On s'attachera à comprendre les troubles de l'analyse effectuée par les aphasiques et qui régissent leur langage plutôt que de décrire la fonction de celui-ci en comparant inévitablement avec les productions normales. Les mots des aphasiques ne sont pas aléatoires, ils ont une cohérence qui révèle un principe d'analyse encore possible, même s'ils sont l'expression de l'altération de la capacité de langage. C'est l'examen minutieux des signes du dysfonctionnement thyroïdien qui permet le mieux d'appréhender la fonction thyroïdienne normale, d'habitude occultée justement par sa normalité, tout comme l'insuffisance cardiaque éclaire l'activité du cœur physiologique.

La logique causaliste qui relie le symptôme au diagnostic selon la séquence cause - effet exploitée dans les sciences exactes (dont la biologie) échoue dans les sciences humaines, justement à cause de l'addition d'humanité. « La main de l'homme n'est pas une patte », disait Jean Gagnepain , le concepteur de l'anthropologie clinique, et Karl Marx : « Une araignée fait des opérations qui ressemblent à celles du tisserand, et l'abeille confond par la structure de ses cellules de cire, mainte habile architecture. Mais ce qui distingue dès l'abord le plus mauvais architecte de l'abeille la plus experte, c'est qu'il a construit la cellule dans sa tête avant de la construire dans la ruche ».

La médecine est à la fois une science exacte et une science humaine. Son objet d'étude ne relève donc pas seulement des causalités linéaires explicatives des modèles biologiques, mais aussi des relations dialectiques explicatives des modèles humains : science et conscience, animalité et humanité, soma et psyché, et ... normal et pathologique, où le pathologique n'est pas seulement le mauvais envers du normal. L' « anormalité » fait partie de l'homme autant que sa normalité, et nous somme convaincus qu'une meilleure compréhension globale des processus pathologiques par l'activité clinique du quotidien permet par sa dimension expérimentale d'améliorer le versant thérapeutique et de concevoir des stratégies mieux adaptées. On retrouve là la conception dynamique de la maladie qui caractérisait la médecine grecque, et qui relativise, par exemple, la notion de co-morbidité, un concept qui, surtout en santé mentale, tend à effacer tout le réaménagement, toute la réorganisation physique et psychique du sujet en souffrance.

La CISP, qui réduit le normal à 1 item (A97 pas de maladie) et le pathologique à quelques 700 autres, ne permet évidemment pas d'aborder et encore moins de solutionner ces développements conceptuels. Mais ce n'est pas son but qui est de constituer une classification valide, simple et reproductible. Le mirage consisterait à imaginer qu'on peut décrire l'homme sain et malade en une lettre et deux chiffres, encodés dans un ordinateur. Comme le remarquait Henri Decaevel, médecin généraliste et psychanalyste à Tournai ; « Le problème n'est pas de vouloir mettre l'homme dans un ordinateur, le problème, c'est de croire qu'on peut le faire ». Si l'on s'abstient de ce genre de dérapage, notre outil se révèle utile dans la compréhension partielle de l'homme qui souffre et la réponse du médecin de famille thérapeute.


Le catégoriel et le dimensionnel

« Normal » est l'exemple même du mot polysémique, porteur de sens divers, signifiants et signifiés, se rapportant à des systèmes de pensée et de conceptualisation différents, parfois antagonistes. Est normal ce qui sert de règle, de modèle, d'unité, de point de comparaison. Ce peut être aussi le plus fréquent, ou celui qui possède la valeur (quantitative) moyenne. Ce dernier sens se rapproche du terme statistique « normal » ou « gaussien », qui caractérise la dispersion habituelle des éléments de la vie, c'est à dire une distribution en cloche avec une valeur moyenne . Où est la vraie « normale » : toute la fonction (toute la population) ou la valeur moyenne (quelques individus) ?

On rejoint de cette manière l'acception la plus courante : dépourvu de tout caractère exceptionnel, qui est conforme au type le plus fréquent. C'est là un des fondements du paradigme de notre médecine scientifique, qui distingue deux espèces de personnes : les malades et les bien portantes, ces dernières étant « normales ». Son objectif premier est donc de faire glisser les malades dans la catégorie des bien portants, en présupposant que ceux-ci forment une catégorie distincte et bien individualisable, les malades en formant une autre, formée elle même de sous-catégories distinctes et bien individualisables, les maladies. La réalité est probablement beaucoup moins simple et moins réductrice 13 . « Le plus malade n'est pas toujours celui qu'on croit », « On est toujours malade aux yeux des bien portants », « On est toujours bien portant aux yeux d'un plus malade que soi », « On n'est jamais tout à fait malade ou tout à fait bien portant », « Tout bien portant est un malade qui s'ignore14 » ...

Le but d'une classification est évidemment de construire des catégories, dans lesquelles on peut ranger les patients. Les catégories de la CISP se définissent par une lettre, deux chiffres et un intitulé. Chacun fait ou non partie de chaque catégorie : le choix est simple, dichotomique, binaire, c'est oui ou c'est non. On est fatigué ou pas, déprimé ou pas, atteint d'une maladie de Cröhn ou pas, avec un problème de chômage ou pas, ... mort ou vivant.

Une première difficulté provient de la brièveté de l'intitulé ; ceux de la nomenclature abrégée ne comprennent d'ailleurs que 34 caractères. Devant la variabilité de l'humain et de l'expression de sa souffrance, les codages de différents codeurs risquent bien d'être fort différents pour une même situation clinique (validité externe). Des solutions partielles existent cependant : d'une part une formation rigoureuse à l'utilisation de la CISP (voir plus haut), d'autre part l'élaboration de définitions, et de critères d'inclusion et d'exclusion qui constitueront la grande nouveauté de la CISP 2, et qui amélioreront non seulement la validité externe mais aussi la validité interne de l'outil (l'intitulé correspond-il bien à l'entité clinique ?).

La deuxième difficulté est, elle, liée à la nature même de toute classification, qui opère par ruptures qualitatives, et gomme du même coup toutes les dimensions du continuum humain. C'est évidemment un critère en plus ou en moins qui fait la différence entre un rhumatisme articulaire aigu et une polyarthrite non précisée (Critères de Jones15 ), entre une dépression et une simple réaction de deuil (critères du DSM IV 16 ou échelle de Hamilton), entre une migraine vraie et une céphalée de tension (Critères de l'International Headache Society 17) ), mais cela concerne la maladie, pas le malade ; il ne s'agit donc que d'une difficulté, pas d'un défaut, si le classificateur sait de quoi et de qui il parle. La CISP convient probablement mieux que la CIM-10 pour aborder le malade plutôt que la maladie, mais sa nature classificatoire limite son utilisation à une suite de coupures dans la globalité et la continuité, néanmoins fort utiles pour leur description. A nouveau le souci est opératoire : il faut parler la même langue pour décrire, définir et communiquer. La CISP ne se présente que comme une langage commun, fait de signes standardisés, à usage communicationnel pour les médecins généralistes/de famille, mais c'est sans doute le premier outil du genre, et c'est déjà là un apport considérable.


Références

1. Jamoulle M, Roland M. Classification Internationale des Soins Primaires (CISP). (traduite de l'anglais, annotée et mise à jour): Wonca ed. Lyon: Lacassagne; 1992

2. Lamberts H, Wood M (eds). International Classification ofPrimary Care ( ICPC -1). Oxford University Press; 1987

3. Lamberts H, Wood M, Hofmans-Okkes I (eds). The International Classification of Primary Care in the European Community. Oxford Medical Publication; 1993

4. Oskam SK. TRANS. An interactional access programme for the standard reason for encounter, diagnosis and process output of the Transition Project. Department of general practice/family medicine, University of Amsterdam; 1992

5. Hofmans-Okkes IM, Lamberts H. The Classification of mental health problems in family medicine and in psychiatry. in: State of the art in clinical psychiatry. Amsterdam: Benecke consultants; 1996 Feb. p. 4-28

6. Chaumier J. Les techniques documentaire. Paris: Presses Universitaires de France, Collection Que sais-je?; 1984

7. Roland M., Jamoulle M., Dendeau B., Approche Taxinomique en Médecine de Famille assorties d'une terminologie standardisée et classifiée selon la CISP à usage informatique en soins de santé primaires, Care Editions, Bruxelles, 1996.

8. Popper K. The logic of scientific discovery. London : Hutchinson, 3rd edition ; 1968

9. Gagnepain J. Du Vouloir Dire, Traité d'Epistémologie des sciences humaines. Paris, Oxford, New York : Pergamon Press ; 1982

10. Kuhn TS. La structure des révolutions scientifiques. Paris : Flammarion ; 1972

11. Foucault M. Les mots et les choses. Paris : Ed Gallimard, Bibliothèque des sciences humaines ; 1966

12. Schotte J. Szondi avec Freud. Sur la voie d'une psychiatrie pulsionnelle. Bruxelles : Bibliothèque de Patho-Analyse, De Boeck Université, 1990

13. Canguilhem G. Le normal et le pathologique. Paris : Presses Universitaires de France ; 1966

14. Romain J. Knock. Paris: Gallimard; 1924

15. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever, Jones criteria, 1992 update. JAMA (268) : 2069

16. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition). Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994

17. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification criteria for Headache Disorders , cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988(8): 1-96




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