Le Comité de Classification de la WONCA ,
1972 - 1997,
25 ans au service de la médecine de famille.

Marc Jamoulle, Juillet 1997



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Résumé / Mots-clefs / Le Comité de Classification de la WONCA, un groupe de travail multinational / Construction de la Classification ICPC / De l'ICHPPC(1976) à L'ICPC (1987) / L'ICPC et l'épisode de soins / De l'ICPC (1987) à l'ICPC-2 (1997) / Les autres outils de recherche développés ou testés par le CCW / références bibliographiques


Résumé

Depuis 1972 le Comité de Classification de la WONCA met au point les instruments nécessaires à la recherche en médecine générale. L'International Classification of Primary Care (ICPC), sa principale création, est disponible en plus de vingt langues et en est maintenant à sa deuxième édition. Le Comité, véritable laboratoire de recherche en méthodologie a produit ou validé d'autres outils tant dans le domaine des mesures de résultats que dans celui des indicateurs de sévérité . Après avoir publié un Glossaire de la médecine de famille, il élabore un véritable dictionnaire de cette discipline. C'est l'histoire de cette quête incessante qui est racontée ici.


Mots-clefs ;
Soins Primaires - Médecine de famille - Méthodologie de recherche - Classification - ICPC - CISP - COOP/WONCA Charts - DUSOI



Le Comité de Classification de la WONCA,
un groupe de travail multinational


Le Comité de Classification de la Wonca a été installé par le conseil de la WONCA en 1972 à Melbourne lors de la cinquième conférence mondiale de la Médecine générale. La médecine générale et de famille avait besoin des outils de sa propre connaissance et divers auteurs tels Bentsen(1) , Bridges-Webb(2) , Westbury(3) , Sive(4) et beaucoup d'autres avaient déjà commencé à travailler dans ce champ.

Il fallait trouver le moyen d'appliquer en médecine de famille la pensée suivant laquelle on ne peut décrire et transformer la réalité qu'en s'appuyant sur des faits. Cette assertion nécessite de mettre les faits en évidence, de les identifier et les compter, de les soumettre à la loi des grands nombres avant de les analyser. Identifier,assembler et compter sont des opérations qui ne se réalisent que sur des éléments délimités, préorganisés et structurés.

Le premier groupe de travail était constitué de Charles Bridges-Webb (Australie), Robert Westbury (Canada), Philip Sive (Israel), Derek Callagher (Nouvelle-Zélande), Donald crombie (Royaume-Uni) et Jack Froom (Etats-Unis). A partir des travaux de ce petit groupe s'est élaboré progressivement un outil maintenant reconnu comme un standard en traitement de l'information en Soins de Santé Primaires.

Le CICW (Comité International de Classification de la WONCA) est actuellement fort de près de trente médecins de famille issus de 25 pays et se réunit chaque année dans un lieu différent de la planète. La plupart des membres disposent du courrier électronique et ICPC-L est une liste de diffusion qui permet à tous les praticiens d'obtenir ou d'échanger des informations sur les classifications.

Le Comité s'est intitulé Comité de Classification parce qu' il s'agit là de son oeuvre majeure et pérenne. Il serait toutefois plus exact de l'appeler Comité de Méthodologie. Il contribue en effet à la mise au point et la validation des outils de recherche nécessaires au développement de la médecine de famille. Il réagit aussi à la demande de ses membre de tester internationalement des outils de recherche déjà éprouvés localement tels les COOP charts(5) et le Dusoi(6) .

Les résultats des tests de terrain, transnationaux, mutlicentriques et comptant parfois sur plus de cent milles contacts patients, sont alors discutés lors des réunions annuelles. Si le produit est accepté, parfois transformé suite aux observations des membres, il pourra alors porter le label Wonca tout en restant propriété du groupe d'origine. il est impossible de lister ici toutes les publications que les travaux du comité ont suscité au cours de ces 25 dernières années. On trouvera les plus importantes d'entre elle dans la bibliographie.


Construction de la Classification ICPC


Une des caractéristiques essentielles de la Classification actuelle est l'inclusion des plaintes exprimées par les patients (Symptomes et plaintes) et des problèmes d'ordre sociaux.(Chapitre Z) C'est le changement paradigmatique (voir l'article Critiques et autocritiques) intervenu en médecine et particulièrement en médecine de famille qui a permis que la parole des patients fasse irruption dans un système de rangement d'information quotidien(7) . La légitimation de la prise en compte du champ social est aussi due à ce même mouvement d'idée qui met le patient et non plus le médecin au coeur de la problématique de distribution des soins.

Au départ des travaux du Comité, personne n'avait imaginé le développement fulgurant de l'informatique. Les auteurs princeps étaient des adeptes du papier crayon et faisaient rentrer l'épidémiologie par la petite porte de la sueur dans la pratique de tous les jours. Le système de Classification mis au point ne l'a pas été dans l'optique d'une utilisation informatisée à grande échelle. La technique papier crayon exige une bonne capacité mnémotechnique et c'est une caractéristique de la classification qui garde toute sa valeur alors même qu'elle est maintenant inclue dans de nombreux logiciels.

L'informatique peut traiter les grands nombres. Encore faut-il nourrir l'ordinateur avec de la matière analysable. Rendre analysable le contenu d'une relation diagnostique et thérapeutique humaine suivie dans le temps, spécifique de la médecine de famille, voilà le but que s'était fixé ces généralistes experts de l'Organisation Mondiale de la Médecine Générale/de Famille.



De l'ICHPPC (1976) à L'ICPC (1987)


Le Dr Bent Bentsen, professeur de médecine générale de l'Université de Trondheim en Norvège a été un des initiateurs des premiers travaux(8) publiés en 1976 par le Comité de Classification de la WONCA sous le non de International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC)(9)

L'ICHPPC était en réalité une liste des diagnostics les plus fréquemment rencontrés en médecine de famille,élaborée très rigoureusement à partir de la huitieme révision de la Classification Internationale des maladies(10).

Depuis cette époque et au rythme des réunions du Comité, les outils de recherche se sont succédés et perfectionnés. ICHPPC a été révisée puis ces termes définis et l'ICHPPC-2-defined(11) était publiéee en 1983. Deux autres classification ont encore été construites. Elles portaient sur les motifs de contact ou Reason For Encounter Classification(12) et les procédures ou International Classification of Health Process in Primary Care (13) (IC-Process-Pc). Et enfin, les trois classifications élaborées par le Comité ou par ses membres ont été fondues en une seule, l'International Classification of Primary Care(14) (ICPC).

RFEC + IC-Process-PC + ICHPPC-2-D = ICPC


Cet assemblage judicieux est à la base de la structure de l'ICPC. L'International Classification of Primary Care est dès lors un outil de catégorisation globale qui permet de cerner ces trois composantes majeures de toute consultation.

La nomenclature de l'ICPC a été testée sur le terrain par des centaines de généralistes et plusieurs centaines de milliers de consultations ont été enregistrées de par le monde et ont servi de base à l'affinement de l'outil. En 1987, le Comité publiait l'International Classification of Primary Care chez Oxord Medical Publication sous la responsabilité éditoriale de H.Lamberts, Maurice Wood et Inge Hoffmans-Okkes. L'ouvrage contenait un tableau de conversion vers la Classification Internationale des Maladies, 9eme et 10eme révision.




L'ICPC et l'épisode de soins


En quelques années l'ICPC s'est rapidement imposé comme un standard en catégorisation d'information en Soins de Santé Primaires. Les travaux de l'ICPC European Workshop conduits de 86 à 91 par le H.Lamberts et soutenus par la Communauté Européenne ont permis à des dizaines de généralistes européens de confronter leurs expériences respectives.

De Faro à Londres et de Padoue à Madrid, les expériences ont été échangées et l'outil affiné. Ces ateliers ont été déterminants pour la diffusion de l'ICPC en Europe. Ils ont aussi permis de tester l'ICPC dans les circonstances les plus diverses. Une étude multicentrique menée par Inge Okkes a permis de valider le concept de raisons de rencontre(15) et une classification des médicaments(16) a été élaborée et testée par Jan De Maeseneer.(ICPC Drug Classification).

Dans le cadre de cet Atelier Européen, la traduction multilingue de la nomenclature a été réalisée en 1991 lors d'une réunion d'une vingtaine de généralistes de dix pays. La tour de Babel dans un hôtel de Londres. Cette traduction multilingue formera la trame du Multi-language layer publié en 1993 dans l'ouvrage The ICPC in the European Community(17). Cet ouvrage contient les expériences des généralistes européens et notamment les premiers résultats du Transition Project(18)réalisé à Amsterdam.

Bien que l'ICPC soit présenté comme une classification, il s'agit aussi d'un outil dynamique de traitement de l'information par épisode. Le fait le plus marquant est la possibilité de suivre l'évolution temporelle d'un problème de santé à l'intérieur d'un contact et entre ceux-ci. C'est cette notion d'épisode qui révèle le mieux toute la puissance de l'ICPC. L'épisode de soins(19) est réellement l'unité de traitement d'information en médecine de famille et en Soins Primaires. Ceci devient lumineux quand on prend connaissance des logiciels Trans et Transhis.

Le didacticiel Trans(20) met à disposition des généralistes les résultats de l'encodage de plus de 100.000 contacts en médecine de famille à Amsterdam.

Toujours à Amsterdam, le logiciel Transhis(21) mis au point aussi par le Département de Médecine Générale (Prof Lamberts) permet de relever en temps réel l'activité de pratiques de médecine de famille établies au Pays-Bas mais aussi au Japon, en Pologne ou aux Etats-Unis.

A l'Université de Maastricht, une équipe du département de médecine de famille conduite par Job Metsemakers utilise l'ICPC pour établir 'index diagnostique(22) de la population et la base de données ainsi constituée est littéralement assaillie par les chercheurs et doctorants. En Norvège, ICPC est l'outil de codification de tous les formulaires d'invalidité et d'arrêt de travail. En Australie, une enquête(23) a été réalisée par plusieurs centaine de généralistes et fournit des information sensibles sur les raisons de recours de la population au système de santé.

Ainsi et pour la première fois, la demande des patients peut être étudiée telle qu'elle s'exprime dans la réalité. La bibliographie des publications, thèses et articles pédagogiques basés sur l'ICPC s'enrichit chaque jour davantage.

La nomenclature de l'ICPC est maintenant un standard international dont la validité ne fait plus question. L'ICPC est traduit en plus de vingt langues.

Le livre ICPC a été traduit en français et est publié en 1992 sous le nom de Classification Internationale des Soins Primaires(24) (CISP). La nomenclature de la CISP avait déjà été revue par un groupe de médecins québécois, belges et français en 1991 lors d'une réunion organisée à Bruxelles par la Fédération des Maisons Médicales(25). le livre ICPC a aussi été traduit et publié dans diverses langues dont l'espagnol (26), le portugais (27), le norvégien (28) etc.

A côté de ces écrits, des outils pédagogiques ont été réalisés en vidéo tant pour former les médecins(29) (Pays-Bas) qu'à destination du public(30) (Norvège)


De l'ICPC (1987) à l'ICPC-2 (1997)


L'interpénétration de la santé mentale et des Soins primaires est une constante et l' ICPC semble particulièrement apte à gérer ce problème(31). Une réunion de travail(32) très productive a eu lieu à ce sujet à Washington en 1994 au NIMH. L'ICPC semble bien complémentaire et compatible aux outils spécifiques du champ de la santé mentale comme leDSM IV PC et ICD-10 PHC.

La question de la comparabilité de l' ICPC à la Classification Internationale des Maladies(33) a toujours préoccupé le Comité. Bien que les deux classifications aient des objectifs profondément différents, tous les efforts ont été fait pour maintenir cette comparabilité. La version de 1987 contenait déjà une table de transcodage(34) avec l'ICD10 élaborée par Lamberts et Wood. La version à paraître (CISP-2)contiendra en plus une table des meilleurs codes de transcodage un pour un.

Par ailleurs, la nécessité de diminuer la contrainte de l'utilisateur impose de rendre le codage lui-même accessoire voire transparent. La solution est de développer la terminologie pour pouvoir rendre convivial l'interface utilisateur en usage quotidien de dossier médical informatisé. Au Canada, en Australie et en Belgique, des chercheurs ont approché cette difficulté.

  • EncodeFM est un système piloté par le Dr Bob Bernstein d'Ottawa et qui offre une terminologie extensive(35), en anglais et français avec les transcodages ICD-10.

  • Au Québec, l'équipe de Guy Lavoie a développé pour le compte de la Régie d'Assurance Maladie une banque de donnée terminologique de 14.000 termes(36)utilisée dans la « Carte Santé ».

  • ICPC-Plus est produit par la Family Medicine Research Unit, dirigée par le Dr Helena Britt de l'Université de Sydney. Outre une banque de données terminologiques étendue(37) en anglais et un transcodage, ICPC-Plus offre un service d'aide au codage et de traitement de l'information.

  • Le LOCAS est une banque de données terminologiques(38) en langue française élaboré par Michel Roland, Marc Jamoulle et Bernard Dendeau dans le cadre de leurs activités de recherche au sein de la Fédération des Maisons Médicales de Belgique. La particularité de cette base est que les termes classifiés selon la CISP sont standardisés.
  • La question des définitions est celle qui a sollicité le plus les membres du Comité. Depuis cinq ans, les réunions annuelles sont largement consacrées à la révision de chaque code et à l'élaboration de critères d'inclusion et d'exclusion. Ce travail considérable a été mené à bien grâce à la ténacité du Professeur Charles Bridges-Webb de l'Université de Sydney, président du Comité de Classification, et donne une nouvelle dimension à l' International Classification of Primary Care Second edition(39) (ICPC-2).


    Les autres outils de recherche développés ou testés par le CCW.


    Le Comité de Clasification a aussi produit ou validé d'autres instruments de recherche en médecine de famille.

  • Le Glossaire International de médecine générale(40) et médecine de famille a été édité au nom du Comité de Classification par Niels Bentzen et Charles Bridges-Webb en 1995. Ce glossaire, déjà publié en Portugais(41), n'a pas été traduit en français et a été publié dans le journal Family Practice. La nécessité de développer une terminologie spécifique s'était faite sentir tout au long du processus de construction de l'ICPC. Les premiers éléments de ce glossaire avaient été publiés en 1983 dans l'International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC-2d). Le Glossaire actuellement disponible est le prélude à un véritable dictionnaire de la médecine générale.
  • Le Comité est aussi concerné par les indicateurs de l'état fonctionnel des patients. Les cartes COOP/WONCA . Initialement mises au point par le COOP Primary Care Network, un groupe de médecins de famille de Dartmouth (Etats-Unis), pour évaluer l'état de santé des personnes âgées, les Cartes COOP ont été testées, avalisées et publiées par le Comité de Classification(42). Elles sont disponibles en plus de vingt langues(43) . La version en français peut être obtenue au CISP-Club.
  • Le formulaire d'évaluation DUSOI est un outil d'appréciation de la gravité des problèmes de santé applicable en pratique clinique(44) .il s'agit d'un indice complexe, première tentative pour quantifier le qualifiable en médecine de famille. Il a été mis au point par Georges Parkerson Jr, à la Duke University (Durham, Caroline du Nord, Etats-Unis) puis testé et avalisé par le Comité.
  • Que ce soit dans le domaine du transcodage ou dans celui des procédures,le travail ne manque pas. Le comité fournira encore à l'avenir des efforts constants pour mettre à la disposition des médecins de famille des outils pertinents de qualité tant pour la recherche que pour l'organisation générale de la pratique clinique.



    Références bibliographiques

    1. Bentsen BG. Illness and general practice. A survey of medical care in an island population in South-East Norway. Oslo: Oslo University Press, 1970
    2. Bridges-Webb C.Classification of disease in general practice. Paper presented at the International Workshop on General Practice Research, Melbourne, 1972.
    3. Westbury RC.A plan to develop an international classification of disease in family medicine. Paper presented at the International Workshop on General Practice Research, Melbourne, 1972.
    4. Sive P & Spencer T. Classification for cooperative morbidity survey, Unpublished, 1972.
    5. Nelson EC, Wasson J, Kirk J et al. Assessment of function in routine clinical practice. Description of the COOP Chart method and preliminary findings. J. Chron. Dis. 1987(40(suppl.1)): 55S-66S.
    6. Parkerson GR Jr, Broadhead WE, Tse C-KJ. The Duke Severity of Illnes Checklist (DUSOI) for measurement of severity and comorbidity. J. Clin.Epidemiol. 1993;46:379-393
    7. Engel J L. How much longer must medicine's science be bound by a seventeenth century world view. in: White K L. The task of medicine. Dialogue at Wickenbourg. The Henry J. Kaiser Family Foundation ed. Menlo Park, California; 1988: 113-136.
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    9. Classification Committee of WONCA, An international classification of the health problems of primary care (ICHPPC). The Journal of the Royal College of General Practitioners. Occasional paper 1; 1976 Dec.
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    21. Oskam SK. ? Transhis. Department of general practice.University of Amsterdam?
    22. Metsemakers JFM et al. Health problems and diagnoses in family practice. Registration network family practice. [Monography]. Department of General Practice: University of Limburg; 1992 Mar. 23p.
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    26. Equipo Cesca, Classificación Internacional en Atención Primaria (CIAP) Masson, Barcelona, 1990
    27. APMCG Classificação Internacional de Cuidados Primários, 1995.

    28. IBentsen BG, (ed), ICPC. ICHPPC-2-Defined. IC-Process-PC. Klassifikasjoner og definisjoner for primærhelsetjenesten (Classifications and definitions for primary health care). Oslo: Tano Forlag, Norsk selskap for almenmedisin, 1991.
    29. Jamoulle M; Roland M; Beaulieu MD.Entraînement à la CISP, Cassette vidéo,1h10'. Department of Family Practice, Amsterdam, 1993. (Training videos also available in English and Dutch)
    30. Bentsen BGInternational Classification of Primary care, A newlanguage for general practice/family medicine, Department of General Practice, University of Trondheim, 1994, Video,30'
    31. Hofmans-Okkes IM; Lamberts H. The Classification of mental health problems in family medicine and in psychiatry. in: State of the art in clinical psychiatry. Amsterdam: Benecke consultants; 1996 Feb: 4-28.
    32. Jamoulle M; Roland M. Santé mentale en soins primaires, une autre santé mentale ? Exposé présenté au National Institute of Mental Health (NIMH), Defining mental health problems in primary care, working meeting, Washington, July 21-22, 1994. Courrier de la Fédération des Maisons Médicales. 1994 Nov(97): 18-23.
    33. Organisation Mondiale de la Santé. Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. Dixième révision. Volume 1. Genève; 1993.
    34. Wood M, Lamberts H, Meijer JS, Hofmans-Okkes I. The conversion between ICPC and ICD-10. Requirements for a family of classification systems in the next decade. Fam Pract. 1992;9(3):340-8.
    35. Bernstein WMEncode-Fm. Version 2.0. Ottawa,Canada: Insite-Family Medicine Inc.; 1996.
      36 Lavoie G, Tremblay L, Durant P, Papillon MJ, Berube J, Fortin JP. Medicarte software developed for the Quebec microprocessor health card project. Medinfo 1995;8 Pt 2:1662
    36. Britt H, Miller G. ICPC Plus, Family Medicine Research Unit, Department of general practice, University of Sydney, Australia ,1996.
    37. Roland M., Jamoulle M., Dendeau B., Approche taxinomiques en médecine de famille assorties d'une terminologie standardisée et classifiée selon la CISP à usage informatique en soins de santé primaires, Care Editions, Bruxelles, 1996.
    38. Classification Committee of WONCAInternational Classification of Primary care Second Edition (ICPC-2), Oxford University Press, 1998 (Forthcoming)
    39. Bentzen N (Editor),Wonca Classification Committee. An International Glossary for General/ Family Practice. Family Practice. 1995 Sep; 12(3): 341-369.
    40. Comissão de Classficações da WONCA Glossário para Medicina Geral e Familiar, APMCG, 1997
    41. WONCA Classification Commitee. Functional Status Measurement in Primary Care. : Springer-verlag; 1990.
    42. Scholten JHG., Van Weel C. Functional Status Assessment in Family practice. The Dartmouth COOP Functional Health Assessment Charts/WONCA. Lelystad: MEDItekst; 1992
    43. Parkerson GR Jr, Bridges-Webb C, Gervas J, Hofmans-Okkes I, lamberts H, Froom J, Fischer G, Meyboom-de Jong B, Bentsen B, Klinkman M and De Measeneer J. Classification of severity of health problems in family/general practice : an international trial; Fam. Pract. 1996;13:303-309
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